ΔΙΡΟΦΙΛΑΡΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ

   Το νηματώδες παράσιτο του αίματος Dirofilaria immitis παρασιτεί τον κατοικίδιο σκύλο , τον λύκο , την αλεπού , το κογιότ , το κουνάβι , το θαλάσσιο λιοντάρι και την γάτα , που αποτελούν τους τελικούς ξενιστές του .Οι άνθρωποι καθώς και διάφορα άλλα θηλαστικά μπορεί να αποτελέσουν τους τυχαίους ξενιστές , στους οποίους δεν ολοκληρώνεται ποτέ ο βιολογικός κύκλος του παρασίτου .

   Το ενήλικο αρσενικό παράσιτο μπορεί να έχει μήκος από 12-20cm , ενώ το ενήλικο θηλυκό 25-31 cm . Αυτά συνήθως τα βρίσκουμε στα πνευμονικά αγγεία , την δεξιά κοιλία ή/και τον δεξιό κόλπο της καρδιάς και περιστασιακά στην κοίλη φλέβα.

   Τα θηλυκά άτομα είναι ωοζωοτόκα και γεννούν μικροφιλάριες , που είναι μικροσκοπικές , και περνούν στην κυκλοφορία του αίματος όπου και περιφέρονται για περισσότερο από 2,5 χρόνια ή μέχρι να προσληφθούν από κάποιο κουνούπι κατά την διάρκεια της απομύζησης αίματος . Απαιτούνται περίπου 2 εβδομάδες μέσα στο κουνούπι,  και μέση θερμοκρασία ημέρας πάνω από 14 βαθμούς κελσίου , για την μετατροπή της μικροφιλάριας αυτής σε μολυσματική μορφή. Αν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι κάτω από 14 βαθμούς η ανάπτυξη των προνυμφών της διροφιλάριας μέσα στον ενδιάμεσο ξενιστή (κουνούπι) διακόπτετε . Όταν το κουνούπι διαλέξει για το γεύμα του έναν τελικό  ξενιστή , οι μολύνουσες προνύμφες εισβάλουν στον ξενιστή μέσω των στοματικών μορίων του εντόμου.

   Σε διάστημα 70-110 ημερών οι προνύμφες αυτές (τρίτου σταδίου) έχουν ολοκληρώσει την μετακίνηση τους από το σώμα στο θώρακα του ξενιστή και μετά από δύο μεταμορφώσεις εξελίσονται στις προνύμφες πέμπτου σταδίου , οι οποίες εισβάλουν στις περιφερειακές φλέβες και από εκεί περνούν στις πνευμονικές αρτηρίες .Απαιτούνται ακόμη τρεις μήνες για την ωρίμανση των προνυμφών αυτών πριν την ενηλικίωση τους , δηλαδή τουλάχιστον 130 ημέρες μετά την μόλυνση , ενώ στην συνέχεια ακολουθεί η σύζευξη των ενηλίκων και η παραγωγή μικροφιλαριών . Ο μέσος όρος ζωής των ενηλίκων παρασίτων στον τελικό ξενιστή είναι έως πέντε χρόνια στον σκύλο και έως δυόμιση χρόνια στην γάτα .

   Η κάθετη μόλυνση των κουταβιών μέσω του πλακούντα από μικροφιλάριες είναι γνωστό ότι συμβαίνει , αλλά οι μικροφιλάριες αυτές , όπως και αυτές που μεταδίδονται με την μετάγγιση αίματος δεν μπορούν να εξελιχτούν σε ενήλικα άτομα (πρέπει να περάσουν ένα μέρος της εξέλιξης τους μέσα στο κουνούπι) , οπότε δεν μπορούν να προκαλέσουν νόσο στο κουτάβι αυτό .

 

Τί προκαλεί, το παράσιτο, στον σκύλο

 

   Οι παθολογικές μεταβολές στα οργανικά συστήματα του ξενιστή προκύπτουν από τις βλάβες που προκαλούνται από τους ενήλικους σκώληκες ,τις μικροφιλάριες και τις νεαρές μεταναστευτικές προνύμφες. Συνήθως λοιπόν τα παράσιτα προκαλούν βλάβη στα πνευμονικά αγγεία , πνευμονική θρομβοεμβολή , πνευμονική υπέρταση , πνευμονική καρδιά και τελικώς, συμφόρηση του ήπατος , ασκίτη και βλάβη στους νεφρούς. Σε περιπτώσεις έντονης παρασιτικής φόρτισης (>50 σκώληκες) , τα παράσιτα μετακινούνται ενεργητικά από τις πνευμονικές αρτηρίες  στη δεξιά κοιλία στο δεξιό κόλπο και σπανιότερα στη κοίλη φλέβα . Αυτό μπορεί να προκαλέσει την οξεία εμφάνιση του συνδρόμου της κοίλης φλέβας που χαρακτηρίζεται από διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη του αίματος . Περιστασιακά ενήλικοι σκώληκες μπορεί να βρεθούν στον πρόσθιο θάλαμο του οφθαλμού , στο δέρμα και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι μεταναστεύουσες προνύμφες παγιδεύονται στις θέσεις αυτές και εξελίσσονται στο στάδιο του ενηλίκου. Κατά την νεκροψία διαπιστώνεται  ότι αυτές είναι συνήθως νεκρές.

    Οι παραπάνω βλάβες στα όργανα του τελικού ξενιστή από μόνες τους η κάθε μία ή σε συνδυασμό μεταξύ τους μπορεί να επιφέρουν τον θάνατο.

 

Ποια είναι η εικόνα ενός ζώου με σκουλήκια στην καρδιά

 

  Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τον αριθμό των παρασίτων και τη χρονική διάρκεια της νόσου. Επίμονος βήχας , κατάπτωση, εύκολη κόπωση, ανορεξία και απώλεια βάρους ,είναι τα πιο χαρακτηριστικά . Όμως μπορεί ένα ζώο μολυσμένο για καιρό να μην παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα απολύτως και να βρεθεί νεκρό από τον ιδιοκτήτη του αιφνιδίως κάποια στιγμή. Επίσης μπορεί το μοναδικό σύμπτωμα που θα παρουσιάζει το ασθενές ζώο , να είναι ένας βήχας που δεν γίνεται εύκολα αντιληπτός από τον ιδιοκτήτη του.

   Συνήθως οι κυνηγοί και γενικότερα οι ιδιοκτήτες ζώων εργασίας, αντιλαμβάνονται πιο έγκαιρα ότι κάτι συμβαίνει με το σκύλο τους . Η ελαφριά κάμψη της απόδοσης τους κατά την κυνηγετική έξοδο δεν μπορεί να περάσει ποτέ απαρατήρητη . Η επίσκεψη στον κτηνίατρο σε αυτή την φάση θα αποκαλύψει έγκαιρα το πρόβλημα και η θεραπευτική προσπάθεια που θα αναληφθεί θα έχει καλύτερη  πρόγνωση. Αντίθετα οι ιδιοκτήτες ζώων συντροφιάς , θα αντιληφθούν το πρόβλημα σε πιο προχωρημένο στάδιο , οπότε θα είναι χειρότερη η πρόγνωση .

   Γι’ αυτό είναι σημαντικό να γίνεται πρόληψη σε κάθε ζώο , είτε εργασίας είτε όχι. 

 

 

Διάγνωση

 

   Η υποψία της ασθένειας μπορεί να τεθεί από την κλινική εικόνα του ζώου , αν και τα συμπτώματα της δεν είναι πολύ χαρακτηριστικά,  οπότε η εργαστηριακή επιβεβαίωση είναι πάντα απολύτως απαραίτητη. Αυτή είναι εύκολη γίνεται με την χρήση αίματος που παίρνουμε από το ζώο και διαρκεί 10 λεπτά.  Υπάρχουν δύο τρόποι με τους οποίους μπορεί να γίνει η αιματολογική αυτή εξέταση:

1. Tο Knott’s test εντοπίζει τις μικροφιλάριες στο αίμα. Αυτό το τεστ μπορεί να είναι αρνητικό ακόμη και αν το ζώο πάσχει σε Διροφιλαρίωση καθώς πολλά ζώα που έχουν ενήλικα παράσιτα στα μεγάλα πνευμονικά αγγεία και στην καρδιά, δεν έχουν μικροφιλάριες στο αίμα τους, είτε γιατί οι ενήλικες σκώληκες είναι όλοι του ενός φύλου, είτε γιατί λαμβάνουν προληπτική θεραπεία η οποία σκοτώνει τις μικροφιλάριες ( Σε αυτά τα ζώα η προληπτική θεραπεία ξεκίνησε αφού μολύνθηκαν από το παράσιτο).
2. Το πιο συχνό και αξιόπιστο τεστ για τη διάγνωση της Διροφιλαρίωσης είναι η εξέταση ELISA η οποία εντοπίζει αντιγόνα (πρωτεΐνες) των θηλυκών ενήλικων παρασίτων. Παρόλα αυτά, και τα δύο τεστ μπορούν να διενεργηθούν αν το ζώο δε λαμβάνει προληπτική αγωγή.

   Μετά την επιβεβαίωση της ασθένειας και πριν την έναρξη της θεραπείας είναι χρήσιμος ο ακτινολογικός  και η υπερηχοτομογραφικός έλεγχος  , που μπορούν να αποκαλύψουν παθολογικά ευρήματα στους πνεύμονες, στην καρδιά και στην οπίσθια κοίλη φλέβα. Αυτό θα μας βοηθήσει πολύ για την  εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης του άρρωστου ζώου , και την λήψη της σωστής απόφασης για το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα.

   Επίσης ο ακτινολογικός έλεγχος σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του ασθενούς ζώου θα μας βοηθήσει στην κλινική σταδιοποίηση του περιστατικού :

1^ο στάδιο (ήπια συμπτωματολογία) :  Βήχας ή χωρίς κλινικές εκδηλώσεις

2^ο στάδιο (μέτρια συμπτωματολογία) :  Βήχας, εύκολη κόπωση, αιμόπτυση, παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι, παθολογικά ακτινογραφικά ευρήματα

3^ο στάδιο (σοβαρή συμπτωματολογία) :  Βήχας, εύκολή κόπωση, παθολογικοί καρδιακοί και αναπνευστικοί ήχοι, συμπτώματα δεξιάς ΣΚΑ (συμφόρηση ήπατος, λιποθυμικές κρίσεις, ασκίτης, υποδόρια οιδήματα, πνευμονική υπέρταση, θάνατος)

4^ο στάδιο (σύνδρομο κοίλης φλέβας) :  Ξαφνική εμφάνιση ληθαργικότητας και αδυναμίας σε συνδυασμό με αιμορφαιρναιμία και αιμοσφαιρινουρία. DIC

Πρόληψη

 

   Η προληπτική αγωγή πρέπει να βρίσκεται σε υψηλή προτεραιότητα για όσους σκύλους ζουν σε ενδημικές περιοχές. Η προληπτική αγωγή μπορεί να ξεκινήσει από την παιδική ηλικία, όμως όχι νωρίτερα από τις 8 εβδομάδες. Για σκύλους μεγαλύτερης ηλικίας (>6 μηνών) ,που έχουν ζήσει εντός ενδημικής περιοχής και την εποχή που μπορεί να μεταδοθεί η ασθένεια, πριν την έναρξη της προληπτικής αγωγής, πρέπει να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος.

   Τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε με σκοπό την πρόληψη είναι οι μακροκυκλικές  λακτόνες  (ιβερμεκτίνη, σελαμεκτίνη , μιλμπεμυκίνη, μοξιδεκτίνη). Αυτά επηρεάζουν  τις L3 και τις νεαρές L4 προνυμφικές μορφές των μικροφιλαριών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν χρησιμοποιούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, είναι δραστικές και έναντι των ανώριμων και ώριμων ενηλίκων. Οι μακροκυκλικές λακτόνες όταν χρησιμοποιούνται σωστά θεωρούνται από τις πιο ασφαλείς θεραπείες της κτηνιατρικής πράξης.

   Υπάρχουν σκευάσματα που χορηγούνται από το στόμα ή τοπικά ( spot on) , που πρέπει να χορηγούνται κάθε μήνα για όλο τον χρόνο ή τουλάχιστον από την έναρξη της δραστηριότητας των κουνουπιών , μέχρι 1-2 μήνες μετά το τέλος της.

   Υπάρχουν και σκευάσματα που χορηγούνται με μία εφάπαξ ένεση υποδόρια , που απελευθερώνει με αργό ρυθμό το φάρμακο και παρέχει προστασία για τουλάχιστον 6 μήνες.

 

   Ορισμένοι σκύλοι της φυλής Collie καθώς και σκύλοι άλλων φυλών που εμφανίζουν έλλειψη της Ρ-γλυκοπρωτεΐνης, είναι συνήθως ευαίσθητοι σε ένα μεγάλο αριθμό συχνά χρησιμοποιούμενων κτηνιατρικών φαρμάκων όπως οι μακροκυκλικές λακτόνες και κυρίως την ινβερμεκτίνη , με αποτέλεσμα την πρόκληση τοξικώσεων όταν χορηγούνται σε υψηλές δόσεις ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα της ίδιας κατηγορίας. Παρόλα αυτά, οι δόσεις για την προληπτική αγωγή είναι ασφαλής για όλες τις φυλές και δεν υπάρχει καμία αντένδειξη.

 

Θεραπεία

 

Εάν η διάγνωση γίνει έγκαιρα, η Διροφιλαρίωση μπορεί να θεραπευτεί πριν προκληθεί ανεπανόρθωτη βλάβη στην καρδιά, στους πνεύμονες και στα αγγεία. Αντίθετα, αν η χρονική διάρκεια της ασθένειας είναι μεγάλη ή υπάρχει αυξημένος φόρτος παρασίτων, η θεραπεία μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές και τα ζώα να χρειάζονται αρκετούς μήνες για να αναρρώσουν.

   Σε περίπτωση που δε χορηγηθεί θεραπεία, η νόσος μπορεί να είναι θανατηφόρα.

Πριν ξεκινήσει αντιπαρασιτική θεραπεία έναντι των ενήλικων παρασίτων, χορηγείται θεραπεία για τυχόν συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις όπως δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική ή ηπατική νόσος.

   Στο γεννητικό σύστημα πολλών θηλυκών παρασίτων έχει βρεθεί το βακτηρίδιο Wolbachia. Η καταπολέμηση αυτού του βακτηριδίου θεωρείται απαραίτητη με το αντιμικροβιακό φάρμακο δοξυκυκλίνη γιατί έχει βρεθεί πως μειώνει τον αριθμό των ενήλικων παρασίτων στα αγγεία,  ενώ καθιστά τις μικροφιλάριες μη μολυσματικές. Για αυτό πολλοί συστήνουν την έναρξη της θεραπείας με δοξυκυκλίνη τη στιγμή της διάγνωσης της ασθένειας. Η φάση αυτή της θεραπείας συστήνεται να διαρκεί 4 εβδομάδες.

     Δεν υπάρχει ένα φάρμακο που να αντιμετωπίζει το παράσιτο σε όλα τα στάδια της ζωή του. Τα ενήλικα παράσιτα αντιμετωπίζονται με ενηλικοκτόνα φάρμακα όπως το melarsomine. 

   Τα ανήλικα παράσιτα αντιμετωπίζονται με τα μικροφιλαριοκτόνα φάρμακα τα οποία είναι, συνήθως, τα ίδια φάρμακα που χορηγούνται για την πρόληψη της Διροφιλαρίωσης. Συνήθως, η μικροφιλαριοκτόνος αγωγή συστήνεται να ξεκινά τη στιγμή της διάγνωσης και η ενηλικοκτόνος 1-3 μήνες αργότερα.

   Υπάρχουν διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα για την εξουδετέρωση των ενηλίκων παρασίτων

1. Το φάρμακο (melarsomine) χορηγείται ενδομυϊκά δύο φορές ανά 24h. Με αυτό το θεραπευτικό σχήμα θανατώνεται το 90 πα-95% των ενήλικων παρασίτων σε 2-3 εβδομάδες. Αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ελαφριές μολύνσεις ( πρώτου σταδίου) , ενώ σε ζώα επιβαρυμένα είναι αρκετά ριψοκίνδυνο και για αυτό απαγορευτικό.
2. Σε ζώα με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ή παθολογικά ευρήματα των πνευμόνων, όπως απεικονίζονται στα ακτινογραφήματα, χορηγείται λιγότερο επιθετική θεραπεία. Με αυτόν τον τρόπο θανατώνονται λιγότερα παράσιτα σε κάθε έγχυση του φαρμάκου αλλά μειώνονται οι πιθανότητες επιδείνωσης της κατάστασης του ζώου λόγω πνευμονικής εμβολής και η πιθανότητα εκδήλωσης αιφνίδιου θανάτου. Σε αυτό το σχήμα χορηγείται μία δόση melarsomine ενδομυϊκά. Το ζώο παρακολουθείται για 4-6 εβδομάδες και στη συνέχεια χορηγούνται άλλες δύο εγχύσεις του φαρμάκου με διαφορά 24 ωρών. Αυτό είναι και το πιο συχνά εφαρμοζόμενο σχήμα γιατί πρακτικά είναι και το πιο ασφαλές.

Ο στόχος της θεραπείας είναι να εξουδετερωθούν τα ενήλικα παράσιτα ελαχιστοποιώντας τις κλινικές εκδηλώσεις της πνευμονικής εμβολής. Η σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων ελαττώνεται με τον αυστηρό περιορισμό της δραστηριότητας του ζώου για 3-4 μήνες από την πρώτη έγχυση της μελαρσομίνης  και με την εφαρμογή του δεύτερου θεραπευτικού πρωτοκόλλου όπως περιγράφεται παραπάνω.

Ζώα με σύνδρομο οπίσθιας κοίλης φλέβας πρέπει να σταθεροποιούνται κλινικά και τα παράσιτα πρέπει να αφαιρούνται από την κοίλη φλέβα χειρουργικά πριν την έναρξη της θεραπείας.

 

   Έξι μήνες μετά την ενηλικοκτόνο θεραπεία, συστήνεται η διενέργεια εργαστηριακού ελέγχου για να εκτιμηθεί η  αποτελεσματικότητα της . Μερικά ζώα μπορεί να παραμείνουν θετικά και να χρειαστούν επανάληψη της θεραπείας (η επανάληψη ή όχι της θεραπείας κρίνεται ανάλογα με το περιστατικό από τον θεράπων κτηνίατρο).

   Η αγωγή για την πρόληψη που ξεκίνησε τη στιγμή της διάγνωσης συνεχίζεται για όλη τη διάρκεια του έτους και μέχρι να γίνει το ζώο εργαστηριακά αρνητικό . Από εκεί και πέρα όσον αφορά την πρόληψη της ασθένειας αντιμετωπίζεται όπως ένα υγειές ζώο.

 

Πρόγνωση

 

Ασυμπτωματικά ζώα έχουν πολύ καλή πρόγνωση. Σπάνια, ένα υγιές ζώο μπορεί να πεθάνει μετά την ενηλικοκτόνο αγωγή ιδιαίτερα αν δεν περιορισθεί η δραστηριότητά του .

   Ζώα με βλάβη στους νεφρούς ή στο ήπαρ έχουν αβέβαιη πρόγνωση καθώς η θεραπεία με μελαρσομίνη μπορεί να επιδεινώσει τη βλάβη σε αυτά τα όργανα.

   Ζώα με παθολογικά ευρήματα των πνευμόνων στον ακτινολογικό έλεγχο έχουν χειρότερη πρόγνωση. Κάποια από αυτά τα ζώα μπορεί να γυρίσουν στη φυσιολογική τους δραστηριότητα μετά τη θεραπεία αλλά τα αθλητικά ζώα δεν μπορούν να αποδώσουν όσο παλιά.

   Ζώα με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια δεν έχουν ιδιαίτερα καλή πρόγνωση καθώς οι αλλαγές που έχουν επέλθει στους πνεύμονες, συνήθως, δεν μπορούν να αντιστραφούν παρά τη θεραπεία. Αυτά τα ζώα χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή για το υπόλοιπο της ζωής τους.

 

 

Η διροφιλαρίωση στην γάτα

 

   Η γάτα είναι σχετικά ανθεκτική στην ασθένεια και για να μολυνθεί χρειάζεται να ενοφθαλμιστούν περισσότερες L3 προνύμφες, ενώ ορισμένες γάτες φαίνεται ότι παρουσιάζουν ανοσία. Έτσι στις ενδημικές περιοχές η συχνότητα της παρασίτωσης της γάτας είναι έως και 1/10 εκείνης των σκύλων που δεν υποβάλλονται σε προληπτική αγωγή. Επίσης ορισμένα είδη κουνουπιών , που χρησιμεύουν ως ενδιάμεσοι ξενιστές της διροφιλάριας  , αποφεύγουν να τρέφονται στις γάτες. Τέλος ο αριθμός των L3 προνυμφών , που τελικά θα ενηλικιωθούν , είναι μικρότερος από εκείνο των σκύλων και η διάρκεια ζωής των ενήλικων φιλαριών στην γάτα πιστεύεται ότι δεν ξεπερνά τα δύο χρόνια.

   Αυτά όλα καθιστούν την νόσο στην γάτα λιγότερο σημαντική απ’ ότι στον σκύλο και επειδή δεν έχει καθοριστεί κάποιο θεραπευτικό πρωτόκολλο για την γάτα,  καλύτερα είναι να αποφεύγεται η χρήση των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στον σκύλο , και για θεραπεία και για πρόληψη , γιατί υπάρχει κίνδυνος να θανατηφόρων επιπλοκών.